Groupe Socialiste Universitaire


Economique et social, Le GSU

Quand il y a urgence pour soigner notre système de santé. 

Posté le 13 janvier 2023 par Groupe Socialiste Universitaire

Comprendre l’essoufflement hospitalier et la grève des médecins.

Le 25 novembre, Elisabeth Borne déclenchait pour la sixième fois l’article 49-3 pour faire passer la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) . Cette loi, votée par le parlement avant le début de chaque année civile, fixe un budget détaillé pour l’année à venir concernant les dépenses de la sécurité sociale. Pour 2023, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est fixé à 244 milliards d’euros. Pour 2022, l’ONDAM initialement de 246 milliards d’euros est rallongé de +1,1 milliards euros pour supporter le surcout covid et la forte épidémie de bronchiolite de cet hiver.

Les objectifs de la PLFSS 2023 portent sur la prévention et l’accès aux soins, le soutien aux familles, les personnes âgées en perte d’autonomie et la lutte contre la fraude sociale. Si aucune baisse n’est prévue pour les hôpitaux, certaines sont toutefois envisagées pour les médicaments ou les laboratoires de biologie médicale. En effet, il aurait été difficile d’envisager une baisse des dépenses prévues pour les hôpitaux alors que la situation devient de plus en plus critique.

Si la crise du covid-19 a mis en avant la fragilité du système hospitalier français, il y a eu des tentatives de réponses de la part des gouvernements. Les salaires des soignants ont été revalorisés, des renforts ont été mobilisés l’organisation et la gestion ont par exemple été repensées, mais les difficultés persistent.

Le système hospitalier est également de plus en plus fragilisé parce qu’il doit porter les failles grandissantes de l’offre de soins de ville. Selon l’INSEE, les soins de ville sont les soins effectués en cabinets de ville (médecins généralistes par exemple), ou privés, en cures thermales et les actes d’analyse en laboratoire. »

La gestion des hôpitaux en France

En 2020, 1342 hôpitaux publics sont comptabilisés en France. Avec 1562 lits, 77 services dont certains pour des maladies rares, le Centre Hospitalier Universitaire de la Pitié Salpêtrière est le plus grand hôpital de France. Il fait partie de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) qui compte 700 services avec ses 38 hôpitaux qui permettent 7,8 millions de prises en charge. Le petit hôpital de France, le Centre hospitalier de Montluçon-Néris-les-bains dans la région Auvergne Rhône Alpes, compte, quant à lui,169 lits. Il s’agit là de deux extrêmes, qui permettent de comprendre la pluralité des services proposés et des capacités d’accueil qui existent sur l’ensemble du parc hospitalier français. En effet, il a été nécessaire d’adapter au mieux l’offre hospitalière sur le territoire dans une logique de qualité de service public de proximité. Si la Pitié Salpêtrière est le plus grand, c’est pour tenter de répondre à une demande de soins importantes. Il est donc question de la gestion et du financement de l’hôpital., lesquelles ont des répercussions sur les salariés et usagers, qui déplorent notamment une détérioration de la prise en charge dans les services d’urgence. Ce que l’on remarque c’est que malgré cette volonté d’adapter au public, les réformes managériales dictées par les gouvernements successifs restent nationales, ne prenant pas en compte ces différences ni d’autres paramètres essentiels comme les disparités des coûts de gestion liée à l’emplacement géographique par exemple. En revanche, quelque soient les hôpitaux, c’est le service des urgences qui est soumis aux plus de difficultés et tentatives de réformes pour contrer les temps d’attentes mais aussi les mauvaises conditions de soins pour les usagers et de travail pour les salariés.

Le nombre de passages aux urgences est passé de 10,1 millions en 1992 à 21,2 millions en 2019. Pourtant selon l’AFP, 21.000 lits ont été supprimés entre la fin 2016 et fin 2021.

Ce sont plus de 4300 lits d’hospitalisation complète qui ont été fermés en 2021. 37 000 lits ont été supprimés sous la présidence de Nicolas Sarkozy. Pour des raisons budgétaires ; l’objectif principal étant la restriction, mais aussi faute de personnels puisque le budget alloué à ces dépenses a été aussi vu à la baisse. En effet, le personnel représente une grosse part du budget d’un hôpital qui y consacre 50 à 70% de son enveloppe annuelle.

Ce qui a changé l’hôpital depuis la fin des années 90, c’est la direction donnée à sa gestion pour gérer la hausse des dépenses de santé et faire des économies au travers de diverses réformes. Ces changements sont les conséquences de politiques publiques pensées pour cet objectif[1]

  • En 1983, la mise en place du financement des hôpitaux publics par la dotation globale de financement amorce la réorientation des politiques publiques en matière de santé. 
  • En 1996 le plan Juppé propose un véritable cadrage des dépenses avec l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale. C’est à partir de ce moment-là qu’il y a un véritable tournant managérial. 
  • En 2004, les hôpitaux perçoivent leurs financements en fonction de l’activité (types et nombres de soins) c’est la T2A, la tarification à l’activité. C’est-à-dire que si l’établissement produit certains soins de façon importantes, plus il reçoit une enveloppe financière importante consacrée à ces soins. Avec la T2A, les hôpitaux sont incités à pratiquer de plus en plus d’ambulatoire ou d’hospitalisation partielle. Par exemple, 2 700 places en hospitalisation partielle ont été créées parce que la T2A encourage l’ambulatoire, qui est beaucoup plus rentable que l’hospitalisation complète. Cette pratique s’effectue cependant au détriment des patients encouragés à quitter l’établissement hospitalier au plus vite après une opération mais aussi à les laisser en salle d’attente pour se soigner, même si c’est pour la nuit, pour éviter de mobiliser un lit et faire des économies. 

Ces réformes ont été adoptées pour rapprocher la gestion hospitalière française des normes de rentabilité utilisées dans le secteur privé. Elles introduisent pour ce faire des outils de gestion néo-managériaux, motivés par une quête de lucrativité, calque direct du monde de l’entreprise. Par exemple, les coûts sont minimisés au maximum, des objectifs de soins et de temps sont donnés, il faut faire vite et à moindre coûts, ce qui tends à déshumaniser le soin. La productivité et les rendements sont maintenant au centre de l’activité hospitalière.

Les directeurs d’hôpitaux ne sont pas issus des facultés de médecines mais ils sont formés à l’École des Hautes Études en Santé Publiques (réforme en 2004) après être passés par des Instituts d’Études Politiques (IEP), des facultés de droit ou d’économie. En effet les compétences attendues sont principalement celles d’un manager ou d’un gestionnaire[2]. En étant issus de ces formations, ils gèrent les hôpitaux comme des entreprises. Ces réformes sont nationales et concernent de façon uniforme tous les hôpitaux français, leur application peut donc différer sur le terrain et elles ne sont pas adaptées individuellement à chaque établissement.

Nous allons maintenant observer ce qu’induisent ces réformes managériales dans la gestion de l’hôpital comme service public aux objectifs de productivité, ce qui interroge sur la gestion que les pouvoirs publics souhaitent donner aux hôpitaux et au système de santé en général.

Résultats : est-ce que ces réformes ont été efficaces ? 

Si l’on envisage efficacité comme hausse de productivité, alors oui l’hôpital est plus efficient, les chiffres sont là. Il y a plus de soins produits avec des coûts revus à la baisse et par exemple une opération nécessite des délais d’hospitalisation plus courts. Mais dans un sens, c’est inévitable puisque le personnel est obligé de « faire avec ». En effet, tenus par l’obligation de service public et qu’il n’est pas acceptable de laisser les patients livrés à eux même. Concernant les indicateurs de qualité permet à chacun de s’informer sur la qualité et la sécurité des soins dans tous les hôpitaux et cliniques de France grâce à l’outil Qualiscope. Les derniers rapports annuels et certificats évoquent des soins aux qualités très souvent médiocres. En effet, cette gestion peut s’avérer contre-productive puisque mal soignés, les patients peuvent revenir avec des pathologies aggravées par l’attente[3].

Si l’hôpital doit remplir une mission de service public de santé, celle-ci est-elle respectée ?

Les patients sont pris en charge avec des délais monstrueux, ce qui a des conséquences sur l’aggravation de leur état. Selon Emergency Medicine Journal du 18 janvier 2022, les patients qui attendent plus de 5 heures avant d’être admis dans le service hospitalier ont plus de risque de mourir dans les 30 jours suivant le déplacement aux urgences.

Il convient aussi de s’interroger sur les conditions et la qualité des soins quand des patients ne peuvent même pas attendre dans des conditions décentes, dans des couloirs, faute de lits. L’humain est gommé dans l’équation de la gestion. Le personnel en fait également les frais. On estime qu’une infirmière en milieu hospitalier a 7 ans d’espérance de vie en moins, ce qui témoigne des conditions de travail[4].

Repenser l’offre médicale pour désengorger les urgences. 

Si les urgences sont saturées, c’est souvent parce que les patients ne s’y rendent pas pour des urgences vitales, mais parce qu’ils n’ont pas d’autres solutions pour se soigner, faute de rendez-vous chez le médecin généraliste. Les cas graves représentent environ 10% des admissions dans les structures d’urgence. Ce manque de médecins se pose même dans les grandes villes. Avec une trop faible offre de médecins généralistes, l’offre hospitalière doit se substituer à l’offre de ville, ce qui contribue à engorger les urgences. Les syndicats de médecins alertent, comme Luc Duquesnel, président des généralistes au sein de la Confédération des syndicats médicaux français : “Selon les chiffres donnés par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le nombre de médecins va continuer de diminuer jusqu’en 2030. Le manque de médecins traitants était à prévoir. Le numerus clausus, c’est-à-dire le nombre d’étudiants admis à passer en 2e année de médecine, est passé de 9 000 en 1975 à 3 500 en 1995. La situation d’aujourd’hui, on aurait pu la prédire il y a vingt ans.” 

Ils invitent l’État à prendre des mesures pour organiser plus efficacement l’offre médicale de ville, ce qui est notamment l’une des revendications de la grève des généralistes.

« L’augmentation de la fréquentation révèle les failles de la médecine de ville. Tous les services de la médecine d’urgence, y compris ceux comme SOS médecins, glissent vers une activité de médecine de premier recours. Les cabinets de médecine libérale ne sont pas organisés pour répondre à l’urgence et prendre en charge des soins non programmés. »[5]

Il existe de grandes disparités selon l’emplacement géographique, ce qui admet des inégalités importantes dans l’accès aux soins sur le territoire. D’après Santé publique France 1/3 de la population vit dans un désert médical, c’est-à-dire qu’il y a un faible nombre de médecin par habitants. En Ile-de-France, il manque des médecins sur 62% du territoire et ce chiffre monte à 92% pour la Seine-Saint-Denis[6]. Un rapport du Sénat « Sur la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre les déserts médicaux » (mars 2022[7]), estime que 6 millions de français n’ont pas de médecin traitant. Cela veut dire que 6 millions de français n’ont pas de suivi médical régulier et préventif. Sans prévention, les pathologies s’aggravent. De plus, ce sont les populations les plus précaires qui ne sont pas suivies, ce qui aggrave les inégalités[8]. Selon un rapport de la DRESS de Juillet 2021, « Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les personnes pauvres », la pauvreté en conditions de vie multiplie par 3 le risque de renoncer à des soins[9].

Il serait également souhaitable de généraliser le tiers-payant pour permettre une meilleure accessibilité aux soins pour les populations les plus précaires.Il s’agissait d’une des promesses de campagne de François Hollande. En effet le tiers payant permet de ne pas avancer la part des frais médicaux qui sera remboursé par la sécurité sociale, ainsi le patient aura juste à avancer le reste à charge. Or, les syndicats sont contre l’obligation de pratiquer le tiers payant en raison des coûts administratifs qu’ils dénoncent. La charge administrative est toujours une revendication de la grève des généralistes de janvier 2023. 

« Il existe plus de 400 mutuelles en France, il y a donc beaucoup de papiers à envoyer, or un généraliste sur trois n’a pas de secrétariat pour gérer les tâches administratives et on risque de ne pas toujours être payés » 

Claude Leicher, président de MG France, principal syndicat de médecins généralistes. 

Pour désengorger les urgences, le gouvernement Castex a décidé́ de mettre en place un forfait « patient urgences », d’un montant de 19,61 euros pour tout passage aux urgences ne nécessitant pas une hospitalisation en Janvier 2022. La CGT a lancé une pétition à cette annonce, s’y opposant. En effet, elle redoute un renoncement de l’accès aux accès aux soins. Médecin du Monde dénonce aussi cette mesure « Le « forfait patient urgences » va pénaliser les personnes déjà en situation de précarité et qui ont tendance à renoncer aux soins. Cela va avoir un effet dissuasif et éloigner encore plus ces personnes des lieux de soin » (Dr Carine Rolland présidente de Médecins du Monde). 

Privatiser pour se soigner : une solution ? 

Les indicateurs de qualité (Qualiscop) sont formels : les soins procurés dans le secteur privé sont de meilleure qualité. Si l’on cherche à expliquer ces différences, il faut regarder les fonctionnements différenciés des établissements de santé. Il y a en effet une réduction mécanique de la qualité à l’hôpital, parce que celui-ci en devant assurer la continuité du service public doit soigner toutes les pathologies, y compris les plus complexes souvent plus coûteuses. Le secteur privé, par le choix de son équipement peut choisir ce qu’il peut prendre en charge, donc de facto ses patients. Par exemple, il ne s’équipe pas de plateaux médicaux techniques lourds, trop couteux et peu rentables. Les cas les plus compliqués nécessitent les équipements les plus chers et ne sont pas rentables. La question du profit est primordiale pour les cliniques privées à but lucratif. L’hôpital public ne fait pas de profit, il est donc ainsi indirectement redistribué aux usagers en passant par l’investissement d’une meilleure qualité de soins, alors que pour les cliniques privées, le profit revient aux propriétaires et actionnaires des cliniques. Un hôpital public n’a pas les mêmes objectifs qu’une clinique privée qui peut se permettre de soigner à but lucratif. Les indicateurs de qualité pour l’hôpital public sont donc victimes de mécanismes de sélection[10].

Quid des dépenses de santé ? 

Les dépenses consacrées aux soins hospitaliers (en établissements publics et privés) représentent près de la moitié de la consommation de soins et de biens médicaux – 48 % en 2020. Les dépenses de santé, en général, correspondent à 9.1% du PIB français. 

Ces dépenses sont encore amenées à augmenter puisque depuis trente ans, la moyenne annuelle s’établit à 3,5% selon le dernier rapport de la DREES. Il reste maintenant à définir si c’est soutenable économiquement et acceptable politiquement et socialement pour les pouvoirs publics et la population. Selon Kenneth Arrow, prix Nobel d’économie et spécialiste des questions de santé, la santé est un capital qui contribue à la croissance économique et au bien-être général. La santé est donc un investissement et on estime qu’1$ investi permet de gagner 1 semaine d’espérance de vie[11].

Pour beaucoup, cette dépense est liée au vieillissement de la population mais les personnes qui vivent le plus longtemps sont celles qui sont en meilleure santé. En regardant plus en détail les dépenses de santé, on constante que la hausse des dépenses de santé est concentrée sur les derniers mois avant la fin de vie. Toutefois, la probabilité de mourir est de plus en plus forte avec l’augmentation de l’âge. Les dépenses de santé doivent être optimisées de sorte à améliorer la santé générale de toute la population puisqu’une personne en bonne santé coute moins cher aux pouvoirs publics. C’est pour cela que la prévention, qui nécessite un accès aux soins réguliers POUR TOUS, doit être au cœur des politiques de santé publique. Rappelons que selon L’INSEE, « plus on est aisé, plus l’espérance de vie est élevée ; ainsi, parmi les 5 % les plus aisés, l’espérance de vie à la naissance des hommes est de 84,4 ans, contre 71,7 ans parmi les 5 % les plus pauvres, soit 13 ans d’écart.[12] »

Pour William Baumol, économiste, une augmentation des dépenses de santé est également inévitable pour la pérennité du système de santé et éviter le manque de personnel. La productivité d’un médecin étant limitée, par exemple il ne peut pas recevoir plus de 20 patients sur une journée, le prix de la consultation doit donc suivre le coût de la vie et non la production du nombre de consultations ou de soins réalisés. [13]

La grève des médecins : pour une attractivité de la profession par la revalorisation et une meilleure prise en charge patient. 

La grève est initiée par le mouvement Médecins pour demain, qui se revendique a syndical et apolitique. Les médecins généralistes réclament une revalorisation de la consultation à 50 euros au lieu de 25 euros aujourd’hui. Cette augmentation correspond au doublement du forfait « patient médecin traitant » versé par L’Assurance Maladie avec qui ils sont en pleine négociation. Dans la même logique que ce que William Baumol propose, la hausse du prix de la consultation est nécessaire pour recréer une attractivité de la médecine De plus, cette revalorisation est nécessaire pour pouvoir embaucher du personnel dédié au travail administratif que les médecins ne peuvent plus gérer seuls, aux dépens des patients. 

Beaucoup de médecins effectuent des dépassements d’honoraires, non pris en charge par l’assurance maladie, ainsi la revalorisation de la consultation par l’assurance maladie permettrait une meilleure prise en charge avec un remboursement adapté pour le patient. Toutefois, s’il y a augmentation de la consultation, il resterait à trouver une solution pour le tiers payant pour que cela ne renforce pas le renoncement aux soins. Une meilleure prise en charge des soins diminue le renoncement au soin. Selon la DREES (Rapport Juillet 2021 sur le renoncement aux soins) : « Être couvert par une complémentaire santé́ préserve du renoncement aux soins. En particulier les bénéficiaires de la CMU-C renoncent cinq fois moins que les personnes sans complémentaires santé. » 

De plus, l’État souhaite prendre des mesures pour imposer des installations aux médecins dans des déserts médicaux, remettant en cause leur liberté d’installation, ce qui est également une source de la revendication. 

Par Manon Debrisay, pôle politiques sociales

Pour aller plus loin, une petite bibliographie :

Baumol, William J. (2012). The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t. New Haven: Yale University Press

Gervais, J., Lemercier, C., Pelletier, W. (2021). La valeur du service public. La Découverte. Gaudron, P. La casse du siècle, à propos des réformes de l’hôpital public, Juven, P-A.; Pierru, F & Vincent,F. Raisons d’agir éditions. 

Hôpital : sortir des urgences – Rapport Rapport de Mme Catherine DEROCHE, fait au nom de la CE Hôpital n° 587 tome I (2021-2022) – 29 mars 2022 


[1] Gaudron, P. « La casse du siècle, à propos des réformes de l’hôpital public, Juven, P-A.; Pierru, F & Vincent,F. Raisons d’agir éditions, 2019. »

[2] Gervais, J., Lemercier, C., Pelletier, W. (2021). La valeur du service public. La Découverte.

[3] Or, Z., Bonastre, J., Journeau, F., & Nestrigue, C. (2013). Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A. Questions d’économie de la santé, 186. 

[4] Gervais, J., Lemercier, C., Pelletier, W. (2021). La valeur du service public. La Découverte.

[5] Vie Publique, Septembre 2022 Crise des urgences médicales : un malaise persistant. Accessible ici : https://www.vie- publique.fr/eclairage/272843-crise-des-urgences-medicales-un-malaise-persistant

[6] Les Echos, « L’Ile-de-France est devenue le plus grand désert médical du pays », Leo Da Veiga
Publié le 10 mars 2022. https://www.lesechos.fr/pme-regions/ile-de-france/lile-de-france-est-devenue-le-plus- grand-desert-medical-du-pays-1392711

[7] SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2022-2023 Enregistré à la Présidence du Sénat le 5 octobre 2022 RAPPORT FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre « les déserts médicaux », Par Mme Corinne IMBERT, Sénatrice. Accessible ici : https://www.senat.fr/rap/l22-010/l22-0101.pdf

[8] Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les personnes pauvres Aude Lapinte et Blandine Legendre (DREES) Paru en Juillet 2021. 

https://drees.solidaritessante.gouv.fr/publications/etudes-et-resultats/renoncement-aux-soins-la-faible-densite-medicale-est-un- facteur. 

[9] Rapport de la DREES, Juillet 2021 : Renoncement aux soins : la faible densité médicale est un facteur aggravant pour les personnes pauvres. Accessible ici : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021- 07/ER1200.pdf

[10] Patrick Castel, Léonie Hénaut et Emmanuelle Marchal, 2016, Faire la concurrence. Retour sur un phénomène social et économique, Paris, Presses des Mines. 

[11] Arrow, K. J. (1978). Uncertainty and the welfare economics of medical care. In Uncertainty in economics (pp. 345-375). Academic Press. 

[12] L’espérance de vie par niveau de vie : chez les hommes, 13 ans d’écart entre les plus aisés et les plus modestes. Nathalie Blanpain, division Enquêtes et études démographiques, Insee. No 1687. Paru le : 06/02/2018 

[13] Baumol, William J. (2012). The Cost Disease: Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t. New Haven: Yale University Press. « La loi de Baumol ou maladie des coûts explique l’augmentation des salaires et des coûts dans les secteurs où la productivité n’augmente pas par la hausse de la productivité dans les autres secteurs, qui tirent les salaires vers le haut »